Ευάγγελος Λοϊζίδης: ΜΕΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ

Κάθε λίγο και λιγάκι δημοσιεύεται η κατάρρευση του δημόσιου συστήματος υγείας, η κατάρρευση του τάδε νοσοκομείου ή υπηρεσίας, οι μακρές λίστες ασθενών, η αυτονόμηση νοσοκομείων, η συνεχώς αναβαλλόμενη εφαρμογή του Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ). Όλα τούτα τα δημοσιεύματα, εδώ, θα προσπαθήσουμε να εξηγήσουμε ότι αποτελούν επιφανειακή αντιμετώπιση πολλών καταστάσεων στον τομέα της Υγείας. Θα κοιτάξουμε τα θέματα βασικά από πλευράς Υποδομής και από πλευράς Οργάνωσης δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών Υγείας.

Υποδομές
Οι περισσότεροι κύπριοι θα θυμούνται τα παλιά με πολλές παράγκες δημόσια νοσοκομεία. Το σχέδιο και προγραμματισμός που ξεκίνησε το 1978 ήταν η αντικατάσταση αυτών των νοσοκομείων με νεότερα κτίσματα, εξοπλισμό, διαδικασίες και νέες ιατρικές πρακτικές. Τότε άρχισε η μελέτη για ένα νέο νοσοκομείο στη Λάρνακα. Σχεδόν ταυτόχρονα υπήρξε και πρόταση από δυο γιατρούς για ένα γυναικολογικό και παιδιατρικό νοσοκομείο. Με μερική δωρεά κτίστηκε το Μακάρειο γυναικολογικό και παιδιατρικό νοσοκομείο. Τότε χτίστηκε το νέο Νοσοκομείο Λάρνακας που αντικατάστησε τα νεοκλασικά απαρχαιωμένα κτήρια του παλιού.

Το 1978 ξεκίνησε η ανασχεδιοποίηση όλων των νοσοκομείων. Αυτό σήμαινε την συμπλήρωση τμημάτων, κτίσματα, νέο εξοπλισμό και περισσότερες παράγκες. Ευτυχώς, κάτω από τη πίεση των εκτοπισμένων, ξεκίνησαν σχέδια αντικατάστασης όλων των νοσοκομείων.

Τότε το κράτος ήταν οικονομικά σχετικά άνετο και καταδύναμιν αποκριτικό. Και όχι μόνο αυτό, το κράτος είχε σε μεγάλο βαθμό την δυνατότητα αξιολόγησης οποιωνδήποτε μελετών και εισηγήσεων των επαμοιβή ιδιωτών «εμπειρογνωμόνων».
Η ιδέα που σωστά επικράτησε ήταν η αντικατάσταση όλων των νοσοκομείων, αυτό της Λάρνακας κτιζόταν, με νέα νοσοκομεία απαρχής με το νοσοκομείο Πάφου. Έτσι και έγινε. Αλλά, κι’ αυτό είναι ένα μεγάλο αλλά, αντί να γίνει σε 10-12 έγινε σε 27 χρόνια.

Τότε, ενώ όλα βρισκόντουσαν στο τραπέζι μελέτης, επικράτησε η ορθή ιδέα για δημιουργία τοπικών ιατρείων μερικά από τα οποία θα ήταν «ενδυναμωμένα ιατρεία» δηλ. ιατρεία που θα προσέφεραν υπηρεσίες πέραν της παθολογικής επίσκεψης. Οδοντιατρικές, παιδιατρικές, ψυχολογικές ακόμα και ακτινογραφικές σε μερικές περιπτώσεις. Πολλά έγιναν με λάθη και πολλές παραλήψεις αλλά έγιναν.

Για να προχωρούμε. Όλα τα νέα νοσοκομεία, Λάρνακας, Πάφου, Λεμεσού, εκτός αυτών τη Λευκωσίας και Παραλιμνίου, κτίστηκαν και λειτούργησαν με μελέτες πληθυσμιακές, νοσηρότητας και λειτουργίας με δεδομένα των ΄80. Όλα χρειάζονται τώρα «ανασχεδιασμό». Όχι παράγκες. Κάτι κτίζουν στο νοσοκομείο Λάρνακας. Ας ελπίσουμε ότι είναι μελετημένο λειτουργικά όχι μόνον αρχιτεκτονικά όπως έγινε τότε που κτίστηκε το νέο νοσοκομείο.

Σχετικά με το Μακάρειο Νοσοκομείο η πρόταση των δυο γιατρών, βρήκε τότε καλό έδαφος και κτίστηκε με καλές ιατρικές υπηρεσίες πολύ λίγες όμως υποδομές για λειτουργία του ως νοσοκομείου. Εκεί στεγάστηκαν Ωτορινολαρυγγολογικές και Οφθαλμολογικές Υπηρεσίες. Μπήκε εκεί το Κέντρο Μεσογειακής Αναιμίας και μετά το Ογκολογικό Κέντρο. Αποτέλεσμα να επικρατεί τώρα μια χαώδης κατάσταση με διάφορες υποδοχές, εισόδους και ανοργάνωτο κατακερματισμό υπηρεσιών. Το ίδιο το Μακάρειο νοσοκομείο που περιορίστηκε, χωρίς δυνατότητα επέκτασης έχει σημαντικό πρόβλημα υποδομών για εν τόπω, προσφορά περιφερειακών υπηρεσιών ιατρικών/νοσηλευτικών, εστίασης κ.α.

Ερχόμαστε τώρα στο νέο Νοσοκομείο Λευκωσίας. Η θεωρία, ήταν να κτιστεί και λειτουργήσει τελευταίο. Η βάση της θεωρίας ήταν αν δεν ικανοποιηθούν στο τοπικό επαρχιακό επίπεδο οι ιατρικές ανάγκες, τότε έρχονται οι παραπομπές στο νέο Νοσοκομείο Λευκωσίας που θα προσέφερε όποιες τριτοβάθμιες υπηρεσίες δεν θα προσέφεραν τα επαρχιακά.

Οι μελέτες για το Νέο Νοσοκομείο Λευκωσίας, πληθυσμιακές, νοσηρότητας, αριθμός κλινών, ειδικοτήτων, ενοποίησης φακέλων ασθενών, μηχανογράφησης κ.α. έγιναν το 1990-1992. Θεωρητικά το νοσοκομείο θα συμπληρωνόταν σε 198 εβδομάδες, περίπου 3 χρόνια και 8 μήνες ξεκινώντας το ΄93, ΄94.

Ο Τάσσος Παπαδόπουλος χαρακτήρισε το έργο έγκλημα του αιώνα. Το έργο ξεκίνησε το 1997. Τελικά το νέο Νοσοκομείο Λευκωσίας λειτούργησε πλήρως το 2007. Αυτό κι αν είναι το έγκλημα του αιώνα. Όταν λειτούργησε το νέο Νοσοκομείο Λευκωσίας ήδη είχε ξεπεραστεί ο ορίζοντας μελετών και προγραμματισμού που είναι συνήθως 12-15 χρόνια.

Για το Νοσοκομείο Λευκωσίας ο σχεδιασμός προνοούσε ακόμη έναν όροφο. Αυτός ο όροφος είχε τη δική του ιστορία. Σε πρώτη φάση όλες οι υποδομές θα λαμβάνονταν υπόψη για εύκολη ετεροχρονισμένη ανέγερση του πρόσθετου ορόφου. Αυτό έγινε από πλευράς θεμελίωσης και συσχετισμό υπηρεσιών. Υπήρξε και η άποψη για ανέγερση του ορόφου κτιριακά και επέκταση των υπηρεσιών ως οι ανάγκες θα απαιτούσαν. Αυτό έγινε προηγουμένως στην περίπτωση του Νοσοκομείου Λεμεσού. Άλλαι όμως αι βουλαί ανθρώπων. Τον Μάρτη 2002, ενώ το νοσοκομείο κτιζόταν, επέπλευσε πρόταση προς το Υπουργικό Συμβούλιο για επέκτασή του Νοσοκομείου κατά έναν όροφο!

Άδικα πήγαν φωνές ότι η βάση της πρότασης ήταν λανθασμένη. Δεν επρόκειτο για επέκταση, αλλά για «δυνατότητα επέκτασης» που ήταν εγγενής και για την οποία είχαν ληφθεί μέτρα. Η απόφαση ήταν αναμενόμενη. Να μην επεκταθεί το νέο νοσοκομείο κατά έναν όροφο. Χαρακτηριστική ήταν η φράση του τότε προέδρου Γλαύκου Κληρίδη. «Υπάρχει και ο ιδιωτικός τομέας». Αποτέλεσμα οι υποδομές για ακόμα έναν όροφο να μην συμπληρωθούν. Με πολλά προβλήματα και σημαντικό κόστος είναι τώρα δυνατή η συμπλήρωση του νοσοκομείου με πρόσθετο όροφο.

Περίληψη: Τα δημόσια νοσοκομεία της Κύπρου, Επαρχιακά και Λευκωσίας χρειάζονται νέες σε βάθος μελέτες με εισηγήσεις ως προς τον ανασχεδιασμό και αναδιοργάνωση, επέκταση και ολική οργανωτική συμπληρωματικότητα. Το μεγάλο ερώτημα είναι ποιος θα κάνει τις εισηγήσεις και ποιος θα τις αξιολογήσει; Το ποιος θα κάνει τις μελέτες/εισηγήσεις είναι σχετικά εύκολο. Οποιοδήποτε γραφείο λογιστών, οποιαδήποτε κατασκευαστική εταιρεία, συμβάλλεται θεωρητικά με δυο γιατρούς και δυο δικηγόρους και υποβάλλει πρόταση. Γίνονται και άλλα κάτω από το τραπέζι. Το μεγάλο θέμα είναι ποιος αξιολογεί αυτές τις προσφορές: Το κράτος έχει χάσει την ικανότητα αξιολόγησης/ιεράρχησης έργων. Ουσιαστικά έμεινε μόνο με τις ευρωπαϊκές οδηγίες για κατακύρωση έργων και την συνεχή προσπάθεια να μαζέψει λεφτά. Να τα κάνει τι; Αυτά τα γενικά σχετικά με τις υποδομές.

Οργάνωση, Διοίκηση
Μαζί με τις μελέτες για νέα νοσοκομεία υπήρξαν σωρεία εισηγήσεων για νέες οργανωτικές δομές. Όλες αφορούσαν αποκέντρωση στο τοπικό επίπεδο (τοπικά ιατρεία, ενδυναμωμένα ιατρεία) αποκέντρωση προϋπολογισμών, επιτροπές διαχείρισης υπηρεσιών, επιτροπές ιατρικής πρακτικής, απομάκρυνση των υπηρεσιών υγείας από τη δημόσια υπηρεσία και εφαρμογή του ΓεΣΥ. Εδώ έχουμε μια πολύπλοκη υπόθεση.

Να ξεκινήσουμε από το τελευταίο που είναι η απλή ιδέα, που έπρεπε να ήταν πρακτική για πολλές «κρατικές» υπηρεσίες, την απομάκρυνση των υπηρεσιών υγείας από το κράτος. Οι βρεττανοί όπου πήγαν δημιουργούσαν μια κεντρική διοίκηση, ένα τμήμα δημοσίων έργων, ένα τμήμα δασών, ένα τμήμα ιατρικών υπηρεσιών κ.α. Αυτή ουσιαστικά ήταν ένα είδος στρατιωτικής αντιμετώπισης της δημόσιας διοίκησης. Ήταν βέβαια και μια ριζική αλλαγή της απραξίας πολλών καταστάσεων που βρήκαν και ένα είδος εκσυγχρονισμού.

Ας μη μιλήσουμε για άλλες κρατικές υπηρεσίες που μπορούν να αυτονομηθούν, ας παραμείνουμε στις δημόσιες υπηρεσίες υγείας. Δυστυχώς η επικρατούσα άποψη σε ιδιώτες, συντεχνίες, συνδέσμους ακόμα και κρατικές υπηρεσίες και λειτουργούς είναι ότι το κράτος είναι ένα απύθμενο πιθάρι που προσφέρει ασφαλή εργοδότηση, μισθό και συνεχή άντληση πόρων. Αμ δε. Τα νεοσύστατα κράτη στην προσπάθειά τους να καλύψουν αποτελεσματικά μια περιοχή και ένα πληθυσμό επεκτείνουν τις υπηρεσίες τους. Αυτό στην περίπτωση της Κύπρου ενισχύθηκε και από την προσπάθεια του κράτους να είναι αποκριτικό στις ανάγκες του πληθυσμού. Αυτό έγινε στην περίπτωση των ιατρικών υπηρεσιών. Το πιθάρι όμως δεν είναι απύθμενο όπως τραυματικά καταλάβαμε με την οικονομική κρίση.

Να δούμε το θέμα από άλλη σκοπιά. Οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι φαρμακοποιοί, τα νοσοκομεία, τα ιατρεία δεν πρέπει να διοικούνται/οργανώνονται ως «δημόσια υπηρεσία». Οι όροι και τα σχέδια υπηρεσίας, ωράρια, μισθοί και διοίκηση πρέπει να είναι διαφορετικά άσχετο ποιος διαθέτει τους πόρους. Έχουν οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας απομακρυνθεί χρόνια τώρα από το από το βρετανικό κατά τμήματα στρατιωτικό πλαίσιο. Δυστυχώς αυτό δεν έγινε αντιληπτό από πολλούς και δη από τις κυβερνήσεις και περισσότερο από τις ίδιες τις ιατρικές υπηρεσίες, προσωπικό και συντεχνίες.

Η ανάγκη για απομάκρυνση των υπηρεσιών υγείας από  την δημόσια υπηρεσία διαφάνηκε στην διάρκεια της μελέτης για το ΓεΣΥ. Ο γερμανός πρώτος εμπειρογνώμονας (Thiele) που κλήθηκε μιλούσε για ασφαλιστικό σχέδιο, συμμετοχή τούτων και κείνων, συνολικό και επί μέρους προϋπολογισμούς, συμβούλια και επιτροπές. Η αλήθεια είναι ότι η επιτροπή στην οποία παρουσίαζε τις εισηγήσεις του δεν τις αντιλαμβανόταν προς μεγάλο του εκνευρισμό. Αυτό γιατί η επιτροπή σκεφτόταν συνεχώς την εξεύρεση πόρων για κάλυψη του πληθυσμού με πρότυπο το βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS).

Οι εισηγήσεις προνοούσαν: Το σχέδιο να είναι ασφαλιστικό. Δηλ. με συνεισφορά κάθε εργαζόμενου, εισοδηματία και οποιουδήποτε ήθελε να καλυφθεί, συνεισφορά του κράτους και εργοδοτών να προσφέρει ιατρικές υπηρεσίες αναλόγως των αναγκών του ασφαλισμένου. Η επιτροπή μελέτης των εισηγήσεων του εκνευρισμένου γερμανού πήρε αρκετό χρόνο να καταλάβει τις εισηγήσεις του. Αφορούσαν σύστημα συσσώρευσης πόρων, γενική κάλυψη και, το πιο σημαντικό, εμπέδωση, συνεργασία, δημόσιου και ιδιωτικού τομέα.

Φαίνεται απλό και θα μπορούσε να είναι με συνεχή ακριβή επιτήρηση και έλεγχο και πάνω απόλα καλές συνολικές και ιδιωτικές συμβάσες. Αυτά μπορούν να προμελετηθούν και δικλείδες ασφαλείας να εφαρμοστούν. Αλλά, και αυτό είναι ένα μεγαλύτερο αλλά, το τεράστιο πρόβλημα είναι πώς μεταπηδούμε από το υφιστάμενο σύστημα στο ασφαλιστικό όπως προτείνεται για το ΓεΣΥ.

Τα πολλά που πρέπει να γίνουν σύντομα
Άμεσος στόχος με βραχύ ορίζοντα 2 χρόνων πρέπει να είναι το ΓεΣΥ. Αυτό σημαίνει:
Αυτονόμηση κάτω από παγκύπριο όργανο ή κατά επαρχία των δημόσιων υπηρεσιών υγείας νοσοκομείων και ιατρείων. Δηλαδή νομικά και λειτουργικά οι δημόσιες υπηρεσίες παύουν να υπάγονται στο Υπουργείο Υγείας το οποίο κατακρατεί τον εποπτικό, συντονιστικό και καθοδηγητικό του ρόλο δημόσιου και ιδιωτικού τομέα. Προσλήψεις, προβιβασμοί, μισθοί, όροι και σχέδια υπηρεσίας γίνονται από ανεξάρτητο όργανο και φεύγουν από την Επιτροπή Δημόσιας Υπηρεσίας.
Σχεδόν ταυτόχρονα πρέπει ν’ αρχίσει η σε φάσεις εφαρμογή του ΓεΣΥ. Άμεση εξασφάλιση πόρων από κράτος, ασφαλισμένους και εργοδότες και σχεδόν άμεση κάλυψη της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σε τακτό διάστημα να γίνει κάλυψη του δευτεροβάθμιου/ τριτοβάθμιου επιπέδου. Τα Σχέδιο πρέπει να είναι υπό συνεχή παρακολούθηση για λήψη διορθωτικών μέτρων.

Η ένταξη του ιδιωτικού τομέα στο Σχέδιο εξ αρχής είναι ουκ άνευ.
Δυο σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζονται και πρέπει να επιλυθούν είναι:
Οι δημόσιοi υπάλληλοι υγείας να αποδεχτούν ότι δεν μπορούν να είναι δημόσιοι υπάλληλοι, Το ότι θα αποκτήσουν αυξημένο ρόλο στην διοίκηση και οργάνωση της εργασίας τους, αν το αντιληφθούν, θα είναι ένα κίνητρο για αποδοχή.
Ο ιδιωτικός τομέας εντασσόμενος στο ΓεΣΥ πρέπει να εγκαταλείψει το μεσαιωνικό ξάφρισμα της καλής μόνο πελατείας που μπορεί να πληρώνει. Δεν είναι ανάγκη να αναφερθούμε  στα υπέρογκα ποσά επισκέψεων και νοσηλίων. Ένταξη στο ΓεΣΥ θα σημαίνει απόφαση προσφοράς υπηρεσιών πάνω σε γενική βάση.

Άμεσα πρέπει να συμπληρωθεί και συνεχώς να ενημερώνεται ο παγκύπριος χάρτης υπηρεσιών υγείας. Δεν θα είναι απλός χάρτης αλλά πολλοί με ένα κιτάπι επεξηγήσεων για ότι προσφέρεται και πού. Αυτός θα οδηγεί σε  επισήμανση πολλών αναγκών σε υποδομές και οργάνωση και το Υπουργείο Υγείας και το ΓεΣΥ σε επεμβάσεις και διορθώσεις.
«Αυτά όλα και άλλα ποιος θα τα κάνει»; Ρώτησαν τα πεζοδρόμια και τα βάλανε στις άκρες.

Ευάγγελος Λοϊζίδης

Σχετικό άρθρο: Μια μακροοικονομική θεώρηση της κρίσης